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病历修改不当,医院赔偿22万!病历修改一定要注意这几点!

案例回放
 
 

患者王某,男,80岁,因“发热三天加重”到某中医院住院治疗。中医诊断:发热、外感发热、风寒型;西医诊断:急性肺炎、脑梗死后遗症、糖尿病、高血压病。

入院第3日16时20分,患者病情骤变,呼吸、心跳骤停。经抢救无效,于当日22时许死亡。患者家属认为某中医院在对患者抢救过程中措施不力,向某市卫生局投诉。卫生局复印了患者的病案(以下称《卫生局病案》),一月后,患者家属复印了病案(以下称《医院病案》),经对比两套病案后发现,《医院病案》上涂改达30多处。患方遂起诉到法院,认为医院非法修改、伪造、篡改病历。

 
 

 

 

 

 

01
法院判决

 

法院认为:某中医院对患者的诊程过程中对病案进行了涂改,出现30余处更改,且又没有保留更改前原件,出现了两套不同的《病案》,真实性无法确认,致使无法进行司法鉴定。因此,中医院应当承担全部责任,全额赔偿患方医药费、丧葬费、死亡赔偿金等共计22万元。

 

 

02
本案启示

 

作为患者在医院就诊过程及医生诊疗思路的集中载体,病历在医疗纠纷调解、鉴定、诉讼中都会作为决定性证据呈现,《中华人民共和国侵权责任法》中明确规定“伪造、篡改或者销毁病历资料……推定医疗机构存在过错。”

人非圣贤,孰能无过。病历书写存在错误需要修改是常见情况,可如何修改才能避免被认定伪造、篡改病历呢?

 

 

03
门诊病历

 

对于门诊病历书写错误修改的,用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。也不要将门诊病历撕掉重写。

对于使用门诊电子病历的医院,一旦患者就诊结束,即认定病历归档,不建议再进行任何形式的修改。

 

 

04
住院运行病历

 

对于运行病历中的患者姓名、性别、年龄、住址、身份证号等个人基本信息错误,管床医生或上级医生可在发现后及时依照《病历书写基本规范》进行修改。

对于涉及诊断有误或遗漏的问题应在病程记录中加以记录,并在入院记录中记录修正诊断和补充诊断,而不应直接修改入院诊断。

对于病历中涉及查体、治疗措施、手术记录等内容出现记录错误的,建议由上级医师审核修改并签名。电子病历修改使用上级医师工号进行修改,尽量避免管床医生直接自行修改。

对于谈话记录、知情同意书等出现错误需要修改的,如果在手术或治疗之前发现,需立即重新书写谈话记录、知情同意书并由患者或家属重新签字,如在手术或治疗之后发现,不建议进行修改。切忌自行在患者或家属已签过字的谈话记录、知情同意书上增减、删改内容。

 

 

05
归档病历

 

归档病历不建议进行修改,确实发现书写错误,应单独书写情况说明,由当事医生、科主任、病历主管部门审核签字后附于病历中,在患者需要复印病历时将情况说明一并复印。原始病历不得涂改、撕毁。

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